Om je in te schrijven moet je, naast je eerste betaling, dit formulier volledig invullen en een kopie van je identiteitskaart of paspoort uploaden. Doe dit vóór 1 februari. Deelname is € 260,00, waarvan €100,- al is voldaan bij inschrijving.

    Volledige naam (als in paspoort):

    Adres, huisnummer,
    postcode en woonplaats:

    Telefoonnummer:

    E-mail adres:

    Geboortedatum en plaats:
    te

    Telefoonnummer bij nood:

    Documentnummer identiteitsbewijs:

    Vegetariër?
    JaNee

    Aliasser
    JaNee

    Medische informatie: Als er bijzondere medische informatie (medicijnen, allergieën, etc.) is waar de BRC van op de hoogte moet zijn (bijv. medicijnen of allergieën), schrijf deze dan hieronder op:

    Scan identiteitsbewijs (voor- en achterkant!):
    (verplicht) (optioneel) (jpg, jpeg, png, pdf)

    Verklaring
    Ik verklaar bij deze dat ik Stichting ALIAS op de hoogte heb gesteld van essentiële medische informatie over mijzelf. Ik weet dat deelname aan de reis geheel op eigen risico geschiedt en dat Stichting ALIAS op geen enkele manier aansprakelijk kan worden gesteld voor (im)materiële schade, verlies of diefstal van persoonlijke eigendommen, verwondingen, of overlijden tijdens de reis.

    Ik verklaar dat ik ervan op de hoogte ben dat ik zelf een reisverzekering af moet sluiten, en dat ik weet dat ik het volledige bedrag, € 260,00, aan Stichting ALIAS verschuldigd ben.